COVID-19, HIV VE ANTİRETROVİRAL İLAÇLARLA İLGİLİ SORU VE CEVAPLAR*
HIV ile yaşayan insanlar COVID-19’a sebep olan virüsle enfekte olmak için daha fazla mı risk taşımaktadır?
HIV ile yaşayan ve hastalığın ileri aşamasında olan, düşük CD4 ve yüksek viral yüke sahip olan ve antiretroviral tedavi (ART) almayan kişilerde enfeksiyon riski ve olası etkileri genel olarak artmaktadır. HIV'in bağışıklık sistemini baskılayıcı özelliğinin bir kişiyi COVID-19 için daha fazla riske sokup sokmadığı bilinmemektedir. Bu nedenle daha fazla bilgi sahibi olana kadar HIV enfeksiyonunun ileri aşamalarında bulunan veya kontrol altında olmayan tüm kişiler için ek önlemler alınmalıdır [1], [2].
Şu anda, COVID-19'un enfeksiyon riskinin veya etkilerinin, genel popülasyonla karşılaştırıldığında ART alan, klinik ve bağışıklık sistemi normal seyirde olan HIV ile yaşayan insanlar arasında farklı olduğuna dair bir kanıt yoktur. HIV ile yaşayan bazı insanlar, diyabet, hipertansiyon ve diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar gibi COVID-19 için bilinen risk faktörlerine sahip olabilir ve bu nedenle HIV ile ilgisi olmayan artmış COVID-19 riskleri bulunabilir. SARS ve MERS salgınları sırasında HIV ile yaşayan insanlar arasında hastalığı hafif geçiren vakalar olduğunu biliyoruz.
Bugüne kadar, HIV ile yaşayan ve COVID-19 geçirip iyileştiği bildirilen bir vaka raporu [3] ve Çin'de yapılan COVID-19 tanısı alan HIV ile yaşayan kişilerin risk faktörleri ve kullanılan antiretroviraller üzerine küçük bir çalışma mevcuttur. Bu çalışma, tüm popülasyonla karşılaştırıldığında benzer COVID-19 hastalığı oranlarını ve ileri yaşla birlikte artan riski bildirmiştir (düşük CD4 sayısı, yüksek viral yük seviyesi veya antiretroviral rejim hariç) [4]. Güncel klinik veriler, ana ölüm risk faktörlerinin ileri yaş ve kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik solunum hastalığı ve hipertansiyon gibi diğer ek hastalıklara bağlı olduğunu düşündürmektedir. Bazı sağlıklı kişilerin de koronavirüs enfeksiyonuna bağlı ciddi bir hastalık süreci yaşadığı bilinmektedir [5]. HIV pozitif kişilerin genel nüfusla aynı önlemleri almaları tavsiye edilir [6], [7]:
• Sık sık ellerinizi yıkayın
• Öksürürken görgü kurallarına uyun
• Fiziksel mesafeyi koruyun
• Semptomatik iseniz tıbbi yardım alın
• COVID-19 olan biriyle temas ederseniz kendi kendinize izolasyon kurallarını uygulayın
• Hükümetin uyguladığı diğer tedbirlere uyun
Antiretroviral ilaç kullanan HIV pozitif kişilerin, en az 30 günlük olacak şekilde 6 aya kadar ilaç temin etmeleri ve aşılarının gerekirse yenilenmesi sağlamalıdır (grip ve pnömokok aşıları). Eş enfeksiyonları, eşlik eden hastalıkları ve bağımlılığı tedavi etmek için yeterli ilacın da temini gerekmektedir.
Antiretroviral ilaçlar COVID-19’u tedavi etmek için kullanılabilir mi?
Birkaç çalışma, COVID-19'a neden olan virüs ile enfekte olan HIV pozitif kişilerin ve ilgili koronavirüs enfeksiyonlarının (SARS-CoV ve MERS-CoV) iyi klinik seyirli olduğunu ve hemen hemen tüm vakaların tamamen iyileştiğini göstermiştir. Bazı durumlarda, hastalara antiretroviral ilaç verilmiştir: ritonavir/ lopinavir kombinasyonu (LPV/r). Bu çalışmalar çoğunlukla HIV negatif bireylerde gerçekleştirilmiştir. LPV/r kullanan bu çalışmaların önemli sınırlamalara sahiptir. Çalışmalar küçük ölçeklidir, tedavi için zamanlama, süre ve doz değişmektedir ve çoğu hasta bildirilen sonucu etkilemiş olabilecek ek müdahaleler/ tedaviler almaktadır. Koronavirüs enfeksiyonlarını tedavi etmek için antiretroviraller kullanmanın fayda kanıtı çok düşük olmasına rağmen, ciddi yan etkiler nadirdir. HIV ile yaşayan insanlar arasında, HIV tedavisi için LPV/r'nin rutin kullanımı, orta şiddette birçok yan etki ile ilişkilidir. Bununla birlikte, koronavirüs enfeksiyonu olan hastalarda tedavi süresi genellikle birkaç hafta ile sınırlı olduğundan, yan etkilerin rutin kullanımda bildirilenden düşük olması beklenebilir.
Antiretroviral ilaçlar COVID-19’u önlemek için kullanılabilir mi?
İki çalışmada, SARS-CoV ve MERS-CoV için maruziyet sonrası profilaksi olarak LPV/r kullanımını bildirmiştir. Bu çalışmalardan biri, LPV/r alan sağlık çalışanları arasında MERS-CoV enfeksiyonu ortaya çıkmasının, ilaç almayanlara göre daha düşük olduğunu; diğer çalışma ise SARS hastalarıyla aynı koğuşta yatan 11'i ART alan HIV pozitif 19 kişi arasında SARS-CoV enfeksiyonu vakası bulunmadığını bildirmektedir. Örneklemin küçük olması, kullanılan ilaçlardaki değişkenlik ve maruziyet yoğunluğuna ilişkin belirsizlik nedeniyle kanıtların kesinliği çok düşüktür.
Antiretrovirallerle COVID-19’un önlenmesi ve tedavi edilmesi ile ilgili ne gibi çalışmalar planlanıyor?
COVID-19'u tedavi etmek için antiretroviral ilaçların - özellikle LPV/r - kullanımının güvenilirliğini ve etkinliğini diğer ilaçlarla birlikte değerlendirmek için birkaç çalışma planlanmıştır. Sonuçlar 2020 ortalarından itibaren beklenmektedir.
Antiretroviral ilaçların COVID-19’un tedavisinde kullanılması ile ilgili Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün düşüncesi nedir?
Şu anda, COVID-19'un tedavisinde LPV/r’nin veya diğer antivirallerin etkinliğini değerlendirmek için yeterli veri yoktur. Birçok ülke LPV/r ve diğer antivirallerin kullanımını değerlendirmektedir.
Yine, DSÖ'nün salgına verdiği yanıtın bir parçası olarak, DSÖ Ar-Ge Planı, bu yeni koronavirüs için teşhis, aşı ve terapötiklerin değerlendirilmesini hızlandırmak üzere etkinleştirilmiştir. DSÖ ayrıca acil durumlarda tıbbi teknolojilerin performansını, kalitesini ve güvenliğini değerlendirmek için bir dizi prosedür tasarlamıştır.
Kortikosteroidlerin COVID-19’un tedavisinde kullanılması ile ilgili DSÖ’nün düşüncesi nedir?
DSÖ, COVID-19 enfeksiyonunun neden olmuş olabileceği şiddetli akut solunum yolu enfeksiyonunun klinik yönetimi ile ilgili güncel ara rehberde, başka bir gerekçe olmadıkça kortikosteroidlerin kullanımını önermemektedir. [8] Bu öneri, viral pnömonide veya akut solunum sıkıntısı sendromunda (ARDS) kortikosteroidle rutin tedavinin etkinliğinin düşük olduğunu ve bazı olası zararlara yol açtığını gösteren çeşitli sistematik incelemelere dayanmaktadır. [9]
Ülkeler antiretroviral ilaçları COVID-19 tedavisinde kullanırlarsa, HIV ile yaşayan kişiler ilaçlarını temin etmede sıkıntı yaşarlar mı?
ART, HIV ile yaşayan insanlar için etkili ve oldukça tolere edilebilir bir tedavidir. Antiretrovirallerden LPV / r şu anda COVID-19 için olası bir tedavi olarak araştırılmaktadır.
COVID-19'un tedavisi için kullanılacaklarsa, zaten HIV ile yaşayan ve LPV / r kullanan tüm kişilerin ve başlaması gerekecek olanların ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli ve sürekli bir miktarın bulunduğundan emin olmak için bir plan yapılmalıdır. Bununla birlikte, LPV / r içeren rejimler, DSÖ'nün HIV tedavi kılavuzlarına göre ikinci basamak bir rejim olarak kullanıldığından HIV ile yaşayan kişilerin nispeten küçük bir kısmı bu tedaviyi almaktadır. COVID-19 tedavisi için HIV ilaçlarının kullanılmasına izin veren her ülke, yeterli ve sürdürülebilir bir ilaç miktarının temin edilmesini sağlamalıdır.
İnsan haklarını nasıl sağlarız, damgalamayı ve ayrımcılığı nasıl azaltabiliriz?
Dünya, COVID-19 salgını için halk sağlığı tedbirlerini arttırırken, ülkelerden salgını kontrol etmek için kararlı adımlar atmaları isteniyor. DSÖ, tüm ülkeleri sağlığın korunması, ekonomik ve sosyal kötüye gidişin önlenmesi ve insan haklarına saygı gösterilmesi arasında bir denge kurmaya davet etmektedir.
DSÖ, COVID-19'a yanıt olarak insan haklarının zarar görmesini engellemek, HIV ile yaşayan veya HIV'den etkilenen insanlara aynı erişimin sunulmasını ve HIV ile ilgili hizmetlerin kesintisiz devam etmesini sağlamak için UNAIDS Ortak Programı ve HIV ile Yaşayan Küresel İnsan Ağı gibi ortaklarla çalışmaktadır.
COVID19'un sebep olabileceği potansiyel cezaevi salgınlarının, cezaevlerindeki ve diğer kapalı ortamlarda bulunan insanlarda hastalık ve ölümlerin azaltılması için, hapishanelerde ve göçmenlik gözaltı merkezlerinde daha geniş halk sağlığı tedbirlerinin alınması çok önemlidir. Bu, sağlık ve adalet bakanlıkları arasında yakın işbirliği gerektirmektedir. Giriş taraması, kişisel koruma önlemleri, fiziksel mesafe, çevre temizliği ve dezenfeksiyonu, zorunlu olmayan personel ve ziyaretçiler için erişim dahil olmak üzere hareketin kısıtlaması için protokoller gerekmektedir. Mevcut bağlamda, ülkelerin kapalı ortamlarda aşırı kalabalıklaşmayı önlemek için gözaltı dışında stratejiler geliştirmeye çalışması kritik önem taşımaktadır [10]. Cezaevi sağlığının adalet ya da benzeri bir bakanlıktan ziyade bir sağlık bakanlığı tarafından yönetilmesi bunu kolaylaştıracaktır [11].
HIV ile ilgili hizmet veren servislere sürekli erişim nasıl sağlanabilir?
COVID-19 pandemisi için halk sağlığı tedbirleri dahilinde sınırlamaların uygulandığı yerlerde temel HIV önleme, test ve tedavi hizmetlerine sürekli erişimin sağlanması önemlidir. Temel hizmetlere erişim sürdürülmekle birlikte, olası bulaşı azaltmak için duruma göre uyarlanmış ve kanıta dayalı önlemler dikkate alınmalı ve uygulanmalıdır. Bunlar arasında [12]:
• Tüm hastalar için standart önlemler uygulamak (öksürme veya hapşırma sırasında tüm hastaların burun ve ağızlarını bir doku veya dirsekle örtmesini sağlamak, hizmet beklerken COVID-19 enfeksiyonu şüphesi olan hastalara tıbbi maske sunmak, el hijyenini sağlamak vb.)
• Sağlık ve sosyal yardım çalışanları, akran desteği sunanlar ve hastalar, el hijyeni önlemlerini uygulamalıdır.
• Triyaj, erken tanıma ve kaynak kontrolünün sağlanması (COVID-19 enfeksiyonu şüphesi olan hastaları izole etmek)
• Sağlık tesisindeki tüm alanlarda yeterli havalandırma olduğundan emin olun. İdeal olarak, tüm hizmet türlerindeki tüm hastalar arasında en az 1 metrelik mesafe sağlanmalıdır. Temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri tutarlı ve doğru bir şekilde izlenmelidir.
• İlaç reçetelerinin (HIV, TB ve opioid bağımlılığı gibi diğer kronik durumların tedavisi için) hasta ziyaretlerinin sıklığının azaltılması için daha uzun süreli yazılması
• Hizmetlerin en kritik olanlara indirilmesini düşünün (temel tedavi ve önleme hizmetlerinin sağlanması; danışmanlık oturumları gibi hizmetler azaltılabilir veya uyarlanabilir)
Genel olarak, kilit nüfusun üyeleri, evsizler ve/ veya yerinden edilmiş insanlar da dahil olmak üzere savunmasız gruplar, bağışıklık sistemlerini etkileyen ek komorbiditelerin olması, izolasyon ve sosyal mesafe şartlarına uyma ihtimallerinin düşük olması, sağlık hizmetlerine sınırlı erişim nedeniyle enfeksiyon riski altında olabilirler. Toplum temelli hizmetler ve sosyal yardım hizmetleri gibi bu popülasyonlara ulaşan hizmetlerin, personel ve hasta güvenliğini sağlarken hayat kurtarıcı olabilecek önlemeye (prezervatif ve iğne dağıtımı) yönelik hizmetlere, test ve tedavi sağlamaya devam edebilmesi önemlidir. Hizmetler, uygulanabilir olduğunda yukarıdaki hususlara göre uyarlanabilir.
Uzun süreli reçete yazılmasının ve antiretroviraller ile diğer ilaçların uzun süre yetecek kadar verilmesinin süreçte yeri nedir?
Klinik olarak stabil olan yetişkinler, çocuklar, ergenler, hamile ve emziren kadınlar ve kilit öneme sahip popülasyon üyeleri (uyuşturucu enjekte eden kişiler, seks işçileri, erkeklerle seks yapan erkekler, trans bireyler, hapishanelerde ve kapalı ortamlarda yaşamak zorunda olan insanlar) koronavirüs salgını sırasında kliniğe ziyaret sıklığını azaltacak şekilde tedavinin sürekliliğini sağlayacak çok aylık reçeteleri ve ilaç alımını (3-6 aylık) sağlayan ART uygulama modellerinden yararlanabilirler. Metadon veya buprenorfin idame tedavisi alan, klinik olarak stabil olan kişilere, ilaçları sağlık sektörü üzerindeki ek yükü azaltmak için benzer şekilde verilebilir.
HIV ile yaşayan hamile ve doğum sonrası kadınlar COVID-19 virüsünü doğmamış çocuklarına veya bebeklerine bulaştırabilir mi?
COVID-19'un çocuklar ve hamile kadınlar gibi spesifik gruplardaki klinik gidişi hakkında çok az veri vardır [13], ancak yayınlanmış küçük bir çalışmadan elde edilen bulgular, gebeliğin geç döneminde COVID-19 pnömonisi geçiren kadınlarda virüsün bebeğe geçerek intrauterin enfeksiyona sebep olduğunu gösteren kanıt bulunmadığını bildirmektedir [14]. Hiçbir vertikal bulaşma belgelenmese de, doğumdan sonra bulaşıcı solunum sekresyonları ile temas yoluyla bulaşma bir endişe kaynağıdır. Muhtemel veya doğrulanmış COVID-19 tanısı olan annelerden doğan bebekler, enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü için gerekli önlemler uygulanırken standart bebek besleme kılavuzlarına göre beslenmelidir [15]. Doğrulanmış veya olası tüm COVID-19 vakalarında olduğu gibi, emzire, cilt-cilt teması veya kanguru bakımı uygulayan semptomatik anneler, beslenme sırasında da dahi solunumla ilgili hijyen kurallarına (çocuğun yanındayken tıbbi maske kullanımı), çocukla temastan önce ve sonra el yıkamaya, semptomatik ise temas ettiği yüzeylerin rutin olarak temizlenmesine ve dezenfekte edilmesine dikkat etmelidirler [16].
HIV ile yaşayan ve COVID-19 teşhisi alan hamile ve doğum sonrası kadınlara ve yenidoğanlara yaklaşım farklı mı olmalıdır?
Şu anda hamile ve hamile olmayan kadınlar/ doğurganlık çağındaki yetişkinler arasında COVID-19'un klinik belirtileri veya hastalık şiddetleri arasında bilinen bir fark yoktur. COVID-19'un olası olduğu veya teyit edildiği hamile olan ve yakın zamanda hamile kalan kadınlar, gebelik sırasında ve sonrasında COVID-19 semptomlarıyla örtüşebilecek immünolojik ve fizyolojik adaptasyonları da göz önünde bulundurularak tedavi edilmelidirler. Veriler sınırlıdır, ancak daha net bilgimiz olana kadar, COVID-19 ile enfekte ve eşlik eden tıbbi hastalıkları olan hamile kadınlara özel önem verilmelidir. Bu bilgiler yayınlandığı sırada gebe kadınlarda bildirilmiş ölüm yoktur [17], ancak özel bakım sağlamanması için semptomatik gebe kadınların COVID-19 testine öncelik verilmesi gerekebilir. Yakın zamanda COVID-19 olan veya COVID-19'dan iyileşmiş olan tüm gebe kadınlara, güvenli bebek besleme ve COVID-19 bulaşmasını önlemek için uygun önlemler hakkında bilgi ve danışmanlık sağlanmalıdır [18].
Olası ya da teşhisi doğrulanmış vakaların yönetimi, uygun izolasyon yöntemlerinin sağlandığı hamile olmayan kadınlardakine benzemektedir. Doğum merkezleri, COVID-19 tanılı herhangi bir anneden doğan her bebeğin “araştırılması gereken kişi” olarak görülmesi ve enfeksiyon önleme ve kontrol kılavuzuna göre izole edilmesi gerektiği bildirilerek hazırlanmalıdır. Şu anda, COVID-19'lu yenidoğanların ciddi komplikasyonlar için artmış risk altında olup olmadığı bilinmemektedir.
Kaynaklar:
[1]DHHS, Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV, https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/8/covid-19-and-persons-with-hiv--interim-guidance-/554/interim-guidance-for-covid-19-and-persons-with-hiv (March 20, 2020)
[2] US CDC, COVID-19: People who are at higher risk for severe illnesshttps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html (March 22, 2020)
[3] Zhu F, Cao Y, Xu S, Zhou M. Co‐infection of SARS‐CoV‐2 and HIV in a patient in Wuhan city, China, J of Medical Virology 11 March 2020. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.25732
[4]Guo W, Ming F, Dong Y et al. A Survey for COVID-19 among HIV/AIDS Patients in Two Districts of Wuhan, China. Preprint research paper, The Lancet, 2020.
[5] Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus infection is suspected, www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
[6] WHO Guidance con the COVID-19 outbreak can be found here: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
[7] WHO country and technical guidance can be found here: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance
[8] Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus infection is suspected, www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
[9] Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury, www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/coronavirus/S0140673620303172.pdf
[10] Effectiveness of interventions to address HIV in prisons. Geneva, World Health Organization, 2007(Evidence for Action Technical Papers) http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596190_eng.pdf?ua=1
[11] Kinner S. Jesse T. Snow K. Southalan L. et al. Prisons and custodial settings are part of a comprehensive response to COVID-19. The Lancet Public Health. Published: March 17,2020; DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30058-X
[12] Taken and adapted from: Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 25 January 2020; WHO Geneva. accessed at: file:///C:/Users/luhmannn/Downloads/9789240000919-eng.pdf
[13] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected Interim guidance, 13 March 2020
[14] Huijun Chen*, Juanjuan Guo* et al, Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Published Online February 12, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
[15] Global strategy for infant and young child feeding (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf)
[16] Centres for Disease Control. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings
[17] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Corona virus (COVID - 19) infection in Pregnancy. Information for healthcare professionals Version 2: Published Friday 13 March 2020
[18] Caring for pregnant women with COVID-19 Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance
*Metin Dünya Sağlık Örgütü’nün web sitesinde 24 Mart 2020 tarihinde yayınlanmış ve siteden alınarak Türkçe’ye çevrilmiştir.
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-hiv-and-antiretrovirals